Diagnosi Ortodontica

Per impostare un corretto piano di trattamento ortodontico è indispensabile che l’ortodontista faccia una corretta diagnosi, per fare ciò egli ha a disposizione alcuni strumenti diagnostici che gli permetteranno di realizzare un accurato esame clinico, un vero e proprio "check-up" Ortodontico. 

Questi strumenti si dividono in esami fondamentali che sono assolutamente indispensabili ed esami complementari che servono, in alcuni casi per integrare i primi.

Esami fondamentali:

  • Cartella clinica
  • I modelli in gesso da studio 
  • La radiografia panoramica
  • La teleradiografia latero-laterale e l’analisi cefalometrica
  • L’analisi fotografica

 

Esami complementari:

  • La teleradiografia postero-anteriore
  • La radiografia carpale
  • Tomografia dell’articolazione temporo-mandibolare 
  • Tomografia computerizzata a raggio conico
  • Risonanza magnetica nucleare 
  • Tomografia Cone Beam 3D

ESAMI FONDAMENTALI

CARTELLA CLINICA

Nella cartella clinica vengono riportati dati che serviranno ad inquadrare meglio il caso in esame, in particolare vengono inseriti un anamnesi famigliare e personale, una accurata descrizione morfologica e funzionale del cavo orale e del volto. 

I MODELLI IN GESSO DA STUDIO 

Lo studio dei modelli in gesso permette un’analisi dell’occlusione [1] più accurata rispetto al semplice esame clinico intraorale consentendo misurazioni più precise quali la discrepanza dento-dentale e dento-alveolare, l’entità di overjet [2] e overbite [3], eventuali asimmetrie, la valutazione dello spazio presente in arcata, la visualizzazione delle zone dentali abrase o erose.

I modelli in gesso vanno squadrati e lucidati secondo Tweed:

modelli in gesso

Spesso l’ortodontista durante l’esame clinico può notare una discrepanza tra l’occlusione abituale e la posizione di relazione centrica (la posizione dei condili più alta e più anteriore nelle fosse temporali, con la mandibola in massimo rilassamento muscolare), in tal caso è più corretto fare diagnosi con i modelli montati in articolatore tramite la presa di un arco facciale e cere di relazione centrica:

 montaggio dei modelli sull'articolatore

 

ORTOPANTOMOGRAFIA

è l’unico esame radiografico in grado di evidenziare su un’unica pellicola entrambi i mascellari, i processi alveolari, le articolazioni temporo-mandibolari e di dare una visione globale dell’apparato dento-parodontale nel suo insieme; fornisce, inoltre, informazioni relative ad anomalie di numero, di sviluppo e di forma e di sede dei denti; permette di esaminare la situazione del paziente all’inizio del trattamento, in fasi intermedie e finali per eventuali riassorbimenti radicolari ed il grado di inclinazione mesio-distale delle radici dentali; consente di individuare eventuali asimmetrie.

 

ortopantomografia

TELERADIOGRAFIA LATERO-LATERALE

Innanzi tutto la semplice osservazione della teleradiografia ci permette, di evidenziare da subito eventuali problemi di profilo, le disarmonie dento-scheletriche sul piano sagittale e di valutare i rapporti tra la mascella e la mandibola.

Inoltre, ci consente di effettuare l’esame cefalometrico che ha come scopo, secondo Jarabak, quello di farci conoscere:

- i rapporti tra le ossa del cranio e della faccia e di queste tra loro;

- i rapporti dei denti con le rispettive basi ossee;

- la previsione della direzione e della entità di crescita (in alcune analisi).

Grazie all’esame cefalometrico riusciamo ad inquadrare il tipo scheletrico di malocclusione sia in senso sagittale che verticale (vedi fig.)

 

Teleradiografia latero-laterale - teleradiografia latero-laterale con tracciato cefalometrico

Oggi esiste una grande varietà di programmi per computer che permettono di effettuare una cefalometria completa ed una previsione di crescita ed eventualmente un impostazione di piano di trattamento (VTO) con valutazione sul profilo e sui cambiamenti del profilo con le meccaniche di trattamento (morphing [4]). 

ANALISI FOTOGRAFICA

Oggi in ortodonzia la fotografia riveste un ruolo fondamentale al pari delle altre procedure messe in atto per la diagnosi. Grazie ad un attento esame delle foto del volto del paziente è possibile effettuare un esame non meno importante dell’esame cefalometrico e cioè l’esame estetico.

  • La fotografia frontale permette di valutare la simmetria facciale e l’armonia (viso corto, lungo, largo) il tipo di tessuti molli periorali e il grado di competenza labiale.
  • La fotografia a pieno sorriso frontale permette di valutare l’esposizione dei denti e delle gengive e quindi l’altezza verticale del mascellare superiore.
  • La foto di profilo a labbra chiuse ci dà indicazioni sui rapporti sagittali tra i mascellari e sulla proiezione delle varie componenti del viso come lo zigomo, il naso, il mento e ovviamente la proiezione della mandibola.
  • La foto di profilo il pieno sorriso ci da la percezione del limite anteriore della dentatura che è un parametro difficilmente analizzabile con altri metodi ed è importante nell’impostazione del piano terapeutico.
  • Le foto intraorali permettono tutte le valutazioni sulla morfologia, l’intercuspidazione dei denti, l’aspetto dei tessuti molli gengivali, la presenza o meno di frenuli. 

Alcune delle foto extraorali che l'ortodontista scatta per la diagnosi

Alcune delle foto intraorali che l'ortodontista scatta per la diagnosi

 

ESAMI COMPLEMENTARI

TELERADIOGRAFIA POSTERO-ANTERIORE

L’analisi cefalometrica in proiezione postero-anteriore è motivo di discussione tra gli ortodontisti in quanto alcuni ritengono che sia un esame da eseguirsi di routine mentre altri preferiscono avvalersene soltanto in precise situazioni cliniche. Fra questi casi ricordiamo i casi di asimmetria riscontrata all’esame clinico del paziente o quando sussistano gravi problemi trasversali. Questo esame permette di analizzare i rapporti anatomo-scheletrici tra neurocranio, splancnocranio ed elementi dentari sia in senso trasversale che verticale, evidenziare eventuali asimmetrie e porre una diagnosi differenziale tra una laterodeviazione e una laterognazia. 

Teleradiografia postero-anteriore

 
RADIOGRAFIA CARPALE
 
Questa analisi serve per definire l’età scheletrica del paziente.
 

TOMOGRAFIA DELL’ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE:

Per eseguirla correttamente occorre un tomografo con cefalostato, e non la ripresa transcraniale che sfortunatamente produce solo immagini con una geometria obliqua e non controllata e quindi con scarso valore diagnostico, per poter effettuare dei tagli corretti e quindi sull’asse lungo del condilo deve essere preceduta da una submentovertice sulla quale calcolare gli angoli sulla base dei quali si effettuano i tagli.

Permette di esaminare in maniera molto precisa la morfologia dei condili e sul rapporto di questi con le strutture adiacenti.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA a raggio conico con ricostruzione volumetrica tridimensionale (Volume Rendering):

Viene più frequentemente utilizzata per valutare i tessuti duri pur consentendo di visualizzare anche i molli può essere utile ad individuare la sede precisa di denti sovrannumerari e di denti inclusi o lo spessore dell’osso per effettuare un autotrapianto mentre per la valutazione dell’articolazione temporo-mandibolare è preferibile la tomografia corretta assialmente.

RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE:

Consente di rilevare immagini fedeli e dettagliate dei tessuti molli dell’ATM [5] e di quelli limitrofi all’articolazione.

Ci permette di valutare la posizione del disco articolare sia in senso anteroposteriore che lateromediale, la inserzione dei legamenti. Le immagini riprese nell’istante T1 consentono di visualizzare i dettagli anatomici dell’ATM, mentre le immagini riprese in T2 consentono di visualizzare i processi patologici in atto. Con la risonanza è anche possibile riprodurre immagini tridimensionali delle strutture. 

 

Risonanza Magnetica Nucleare dell'Articolazione Temporo-Mandibolare, in chiusura e apertura della bocca.

 

LA TOMOGRAFIA CONE BEAM 3D

In questi ultimi anni la metodica CBCT (cone beam computed tomography) ha rivoluzionato la diagnostica radiologica odontoiatrica e maxillo-facciale rendendo disponibili ricostruzioni 3D volume rendering delle strutture anatomiche esaminate. Tale metodica trova indicazioni, oltre che in campo implatologico e in chirurgia maxillo-facciale, in campo ortodontico, nello studio di elementi dentari ritenuti, ectopici, sovranumerari ed è in grado di dimostrare la quantità e la qualità dell’osso disponibile in prospettiva di una ‘’movimentazione‘’ ortodontica.

Visione di un canino incluso da una CT Cone Beam - Radiografia laterale del cranio ricavata da CT Cone Beam 

Una scansione CT Cone Beam genera numerosi dati isotropici ottenuti dalle diverse posizioni del tubo radiogeno nel corso di una rotazione completa. I dati ottenuti, trattati con idonei software, sono salvati in file formato DICOM, lo standard per la condivisione delle immagini mediche. La generazione di ricostruzioni anatomiche 3D, dalle immagini multiplanari ottenute, ha aperto nuovi confini in campo odontoiatrico; idonei algoritmi consentono inoltre la produzione di immagini 2D MIP per la riproduzione nel rapporto 1:1 di teleradiogrammi del cranio. In termini di dosimetria un esame condotto con tecnica CT tradizionale - con tecnica multislice ad es. - porta ad una dose assorbita 375 volte superiore a quella di una OPT tradizionale ed è fino a 90 volte superiore a quella di una CBCT. Se consideriamo un apparecchiature CT Cone Beam di ultima generazione, le dosi somministrate sono moderatamente superiori a quelle di una tradizionale OPT. La CT Cone Beam per tanto va prescritta nei casi di ritenzioni dentarie semplici o complesse, quando si debba chiarire una dubbia condizione anatomica e pianificare un trattamento o clinico o chirurgico, quando si sospettano problemi malformativi del complesso cranio facciale con possibile interessamento delle articolazioni temporo-mandibolari e infine, per un efficace follow-up in corso di trattamento ortodontico.

L’analisi cefalometrica tradizionale si avvale di diversi metodi, tutti consolidati da lunga esperienza clinica; non così ancora per gli approcci tridimensionali ancora oggetto di vivace ed allargata sperimentazione: utilizzando idonei algoritmi è infatti possibile sintetizzare cefalogrammi 2D e realizzare comparazioni tra gli esistenti database bidimensionali ed i nuovi paradigmi dell’analisi 3D.

Va considerato il fatto che per ottenere una documentazione tradizionale standard ad uso cefalometrico: una OPT, cranio nelle tre proiezioni (latero-laterale e postero-anteriore), si sottopone il piccolo paziente ad una dose di radiazioni equivalente a quella necessaria per uno studio completo CBCT.

Copyright © dr. Alberto Gentile

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[1] Occlusione: Indica il rapporto che i denti superiori ed inferiori contraggono tra loro a bocca chiusa.
[2] Overjet: è la distanza orizzontale tra la superficie labiale degli incisivi della mandibola e la superficie incisale degli incisivi della mascella, con i denti posteriori in contatto di occlusione centrica. 
[3] Overbite: indica la quantità dei denti superiori che nella verticale copre i denti inferiori, in occlusione centrica. Di norma gli incisivi superiori non dovrebbero coprire verticalmente più della metà della corona degli incisivi inferiori. 
[4] Morphing: deformazione dell’immagine fotografica del paziente sulla base delle modifiche scheletriche ipotizzate dall’ortodontista per mezzo di un animazione dell’immagine fotografica. 
[5] ATM: Articolazione Temporo-Mandibolare.